HISTORIA CLINICA (NOM-004-SSA3-2012)
1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
M
F
Edad:
Edo Civil:
Casado(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Ocupación:
Origen:
Residencia:
Migrante:
Sí
No
Lugar y tiempo de estancia:
Domicilio:
Teléfono:
Religión:
Escolaridad:
Familiar Responsable:
2. ANTECEDENTES
a) HEREDOFAMILIARES
* Marcar todos los que apliquen y especificar quién lo ha padecido
Diabetes
Hepatopatía
Asma
Enf. Endócrinas
Interrogados y negados
Hipertensión
Nefropatía
Cáncer
Otros
Cardiopatía
Enf. Mentales
Enf. Alérgicas
Otros
b) PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITOS PERSONALES: Baño:
diario
c/3er día
otro
.
Aseo dental:
Nunca
1/día
2/día
3/día
Otro
.
HABITACION:
Urbana
Rural
Todos los servicios
Letrina
Tabaquismo:
cig/día/
años.
Otras toxicomanías:
Alcoholismo: (beb/frec)
ALIMENTACION (veces/sem):
EJERCICIO:
frecuencia
INMUNIZACIONES:
GRUPO Y Rh:
IVSA:
NPS:
c) PERSONALES PATOLOGICOS
* Marcar todos los que apliquen y especificar quién lo ha padecido
Infecciosas
Quirúrgicos
Transfusionales
Alérgicos
Traumáticos
Hospitalizaciones previas
d) GINECO-OBSTÉTRICOS
NO APLICA
Menarca:
Ritmo Menstrual:
Disminorrea:
FUM:
IVSA:
No. Parejas:
G:
P:
C:
A:
FPP:
FUP:
Menopausia/Climaterio:
MPF:
Citología Vaginal:
Mastografía:
Otros:
Reporte Médico
Start Recording
Stop Recording
Fecha:
Nombre del paciente:
Número de contacto del paciente:
Quién refirió al paciente (opcional):
Motivo de consulta:
Antecedentes Oftalmológicos:
Antecedentes Personales Patológicos:
Antecedentes Personales no Patológicos:
Alergias:
Exploración Ojo Derecho:
Exploración Ojo Izquierdo:
Agudeza Visual:
Biomiscroscopia:
Fondo de Ojo:
Estudios de Imagen:
Plan de Tratamiento:
Generar reporte
RECETARIO
UNIDAD MÉDICA
MUNICIPIO Y JURISDICCIÓN
FECHA (D/M/A)
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO (D/M/A)
EDAD
SEXO
M
F
NO. DE EXPEDIENTE
DIAGNÓSTICOS
FARMACIA
CLAVE
NOMBRE GENÉRICO
PRESENTACIÓN
DOSIS
VÍA DE ADMON.
NO. DE PIEZAS RECETADAS
NO. DE PIEZAS SURTIDAS